Det här är fortsättningen på Effektivitet (I) från förra veckan.

Den uppmärksamma läsaren (dvs allihopa) har väl tänkt att den måste kosta mer tid än vanligt att göra så här. Dvs varje patient borde ta längre tid. Och visst, det gör det nog, men om vi räknar med administrationstiden som man normalt måste spendera efter varje konsultation, oavsett om man gör det mellan patienterna eller på reserverad arbetstid, så är den totala tidskostnaden utan tvivel betydligt mindre. Det roliga är ju att trots att jag alltså spenderar mindre total tid per patientmöte, är patienten inne hos mig en väsentligt längre del av den tiden. Om du går tillbaka till föregående inlägg och ser hur jag spenderar konsultationstiden, så ser du att patienten är närvarande så gott som hela den tiden.

Dom flesta vårdcentraler (kanske t.o.m. alla?) har reserverade tider för “administration” på schemat. Med min metod behöver man betydligt mindre sådan administrationstid, så man kan ta fler patienter istället.

LoH (läkarutlåtande om hälsotillstånd) gör jag oftast med patienten närvarande på bokad tid 30-45 minuter eller också bokar jag in en tid för det på en viss dag, så patienten vet precis när jag kommer att göra det. På så vis kan ju en sekreterare också svara på när det kommer att göras utan att avbryta mig.

Vad gäller små ingrepp, typ naevi, gör jag dom oftast direkt. Om jag fått en 30-minuters tid för “bedömning naevus” och jag tycker det ska tas bort, så gör jag det på stubinen. Med all sannolikhet går det alldeles utmärkt inom 30-minuters gränsen och även om det glider över med 5 eller 10 minuter är det värt det. Eventuellt tar jag nästa patient medan jag väntar på att operationsrummet görs klart. Patienten blir (oftast) glad, vilket gör alla andra gladare också. Patienten sparar tid, pengar och behöver inte be arbetsgivaren om lov en gång till.

När jag får in remissvar och labbsvar, meddelar jag alltid patienten direkt, oberoende av om resultatet är normalt eller inte. Helst via brev, eftersom det passar mitt arbetsflöde bättre, men om jag vet att patienten är nervös, typ “har jag kancer, hur är mitt PSA?“, så ringer jag dom direkt. Man kan inte låta folk gå omkring och vänta på den sortens svar i dagar. Att alltid skicka brev så fort som möjligt betyder ju också betydligt färre begäran om telefontid. Nästan inga, faktiskt. Jag skriver naturligtvis breven själv, stoppar i kuvert, på med frimärke och i lådan.

Enligt min uppfattning är oerhört mycket av tidsförlust och stress förorsakat av att man måste sätta sig in i en patienthistoria alltför många gånger. Sättet jag jobbar på betyder att man försöker få så mycket som möjligt gjort varje gång man satt in sig i en journal, så att man inte behöver göra om det så ofta. Om du fått ett remissvar och du förväntar dig att patienten ska ringa för att få det förklarat, tvingas du ju till att sätta dig in i svaret två gånger; först när du får svaret och sen en gång till när du ska förklara det för patienten. Om du i stället ringer eller skriver till patienten redan första gången har du sparat en hel del tid och energi.

Det finns många mer detaljer i min “metod”, men alla går ut på att göra allt man kan så tidigt som möjligt och i ett enda sammanhang, vilket resulterar i ett tomt skrivbord och tom signeringslista. Det resulterar också i ett lugnt samvete, eftersom jag inte behöver gå omkring och oroa mig för att jag missat något resultat som ligger begravt nånstans på mitt skrivbord eller i en signeringslista i journalprogrammet. Jag är övertygad om att en sån oro för missar är en stor orsak till att så många läkare “går in i väggen”.

Jag vågar påstå att jag klarar av flera patienter per dag med den här metoden än jag skulle göra om jag jobbade som alla andra. Jag vågar också påstå att patientens väntetid på vård är signifikant kortare, med allt vad det innebär av minskade kostnader för patienten, vården och samhället. Jag vågar påstå att patienterna har betydligt mer insyn i processen och mer kontroll än annars. Jag vågar också med säkerhet fastslå att jag verkligen gillar att jobba på det här viset och jag är mycket mindre stressad än jag var innan jag organiserade mig så här.

Men var kommer IT in i den här historien? Den frågan har flera svar. För det första skulle det knappast vara möjligt att tillämpa min metod om IT inte fanns på scenen. Hm… det är nog inte rätt, eftersom jag gjorde så här redan för 25 år sedan och då hade jag inga journaler i datorn, bara en del bokföring. Men, ok, vi kan ju låtsas om att det inte skulle funka utan IT, varför skulle ni därute annars vilja läsa om det?

För det andra bör IT verktygen vara anpassade för det här sättet att jobba. Nästan alla större verktyg typ journalsystem är designade utifrån läkare-dikterar-sekreterare-skriver och det märker man på att det är lätt att läsa i journal, det är lätt att skriva, men det är jobbigt att läsa och skriva samtidigt. Inte omöjligt på långa vägar, men alldeles onödigt struligt.

Därtill är det väl inte för mycket begärt i dessa tider att gå ifrån 19 tum LCD monitorer i 1024 * 768 (vintage 90-tal) och skaffa dubbla 20 tummare i minst 1280, helst högre, upplösning. Vi har ju som läkare ganska så mycket information som vi behöver se i ett uppslag. Att jobba med en liten skärm där alla fönster ligger staplade på varandra är som att ha ett kontor med en pall som skrivbord. En rent skandalös snålhet från landstingens sida och helt oprofessionellt. Min sjuåriga dotter har mycket bättre material än så.

Men idag är det läkarnas arbetssätt jag pratar om, så min slutkläm blir som följer:

Jag tycker det finns ett klart behov av en utbildning i effektivitet för läkare, både i primärvård och sjukhusvård. Personligen tror jag att det kunde göra mycket mera skillnad i både kostnad och resultat i vården än dom flesta stora och dyra IT projekt, och det skulle väl inte kosta mycket att åtminstone provköra en sån utbildning någonstans och sedan evaluera resultatet? Om någon är intresserad, låt mig veta det. Jag skulle väldigt gärna vara med och hjälpa till.

(Det här är, för ovanlighetens skull, ett inlägg i två delar. Del II publiceras nästa onsdag om inget annat kommer emellan.)

Att läkare underproducerar är välkänt. Samtidigt är det lika välkänt att dom jobbar ihjäl sig, så nåt problem måste det ju vara i det här. För mig själv har jag utarbetat en rutin som funkar rätt bra. Den är baserad på “tomt skrivbord, ingen övertid” och ärligt talat funkar det. Samtidigt som jag får jobbet gjort, brukar patienterna tycka att dom får mer tid med mig än dom är vana vid, vilket ju också är ett plus. När patienten lämnar mitt kontor är allt gjort och jag kan koncentrera mig helt på nästa patient. När patienten lämnar kontoren tar jag in nästa patient på en gång. Jag gör alltså aldrig något mellan patienterna som har med dom patienterna direkt att göra.

Dom viktigaste punkterna i den här metoden (om man nu ens kan kalla det för en “metod”) är:

Skriv allt själv. Som läkare måste du helt enkelt lära dig hantera tangentbordet och journalprogrammet. Det finns inget skäl i världen varför du inte skulle kunna det. Öva, gå på kurs, gör vad som helst, men se till att du kan skriva med alla fingrar i full fart och blint, så att du kan titta patienten i ögonen medan du noterar. I detta är jag kompromisslös, du måste helt enkelt. Du ska inte ha en fungerande diktafon på ditt kontor alls. Den är ett djävulens påfund och leder dig i frestelse. (På senaste åren har jag dikterat en enda gång, och det gjorde jag för att testa hur det funkar med elektronisk diktering. Jo, det funkar, tack och adjö.)

Försök ligga före på schemat. Ta in patienter helst några minuter före avtalad tid, vilket gör dom glatt överraskade, håller väntrummet ganska tomt och gör dig själv betydligt mer avstressad. Du har ju marginal nu för lite extra problem om det behövs. Om en patient dyker upp just före kafferasten, ta patienten först, sen en lugn och avslappnad kafferast.

Just innan du hämtar in patienten, ge journalen en snabb blick så du har ett hum om varför dom är där. För det första undviker du klavertramp som “Jaså, du kommer för näsan?”, “Näää, är det nåt fel på min näsa?” (Det har faktiskt hänt mig för så många år sedan att det är preskriberat.) Dessutom vet du antagligen på förhand om du ska lotsa patienten till ditt kontor, till ditt undersökningsrum, eller till en annan lokal typ gyn eller op. Så vi sparar ett antal steg och nån minut.

När patienten väl kommit in på kontoret (dit tar jag dom så gott som alltid i första hand), låt dom berätta på en gång. Skriv vartefter dom berättar i journalsystemet (det har du under tiden lärt dig göra), medan du håller ögonkontakt. Om dom pratar för fort, be dom vänta lite. Jag har aldrig hittills mött en patient som blir irriterad av att jag skriver medan dom pratar, snarare tvärtom. Dom verkar känna att vad dom säger noteras (bokstavligen) och hamnar i journalen. Ett tips här: börja inte med “kontaktorsak“, men med “aktuellt problem” e.dyl., eftersom själva kontaktorsaken oftast bara blir tydlig efter att dom berättat en stund.

Sen är det ju också så att du tvingas att grundligt förstå vad patienten säger och vad han syftar på i detalj eftersom du måste formulera en begripbar text på samma gång. Du tvingas helt enkelt be om förtydliganden när dom behövs. Om du bara noterar stolpar på papper medan patienten berättar är det oerhört lätt att missa detaljer och poänger, som du sen får försöka fuska dig runt när patienten har gått och du sitter i din ensamhet och dikterar.

Om ingen större undersökning visar sig behövas, går jag aldrig med patienten till ett undersökningsrum, utan auskulterar jag och tar blodtryck på kontoret. För det ändamålet har jag alltid med mig mitt eget stetoskop och blodtrycksmätare. Om du, som jag, använder en elektronisk blodtrycksmätare sparar du ytterligare någon minuts tid eftersom du kan fortsätta att läsa, skriva och prata medan mätaren är igång. Å andra sidan, eftersom du mäter sittande och utan föregående vila, notera det i journalen. Om blodtrycket är marginellt på något vis, drar vi i alla fall till undersökningsrum och tar om det efter vila.

Av samma skäl har jag alltid med mig mitt eget otoskop, så jag slipper dra till ett undersökningsrum för öronundersökning eller hals (otoskopet är ju en utmärkt ficklampa också).

I dom enklaste fallen behövs nu enbart recept och dom skriver väl dom flesta direkt på papper eller elektroniskt. Och kanske konsultationen tog slut nu, men i många fall behöver ju mer saker hända. Kanske behöver patienten ett sjukintyg? I så fall, skriv det nu, medan patienten är närvarande. Finns det frågor så sitter han ju där och kan svara.

Behövs en remiss? Skriv den nu! Om du inte vet hur den ska adresseras, fråga en sekreterare, men gör den själv. Om du behöver råd om den, ring specialisten medan patienten sitter där. Fördelen är att han kan hjälpa dig med att svara på frågor samt att patienten övertydligt är med på vad som händer och vet vad du gör och att du kan låta patienten bestämma med i processen. Skriv klar remissen, stoppa den i ett kuvert och ta med den ut till sekreteraren samtidigt som patienten går hem. Om remissen går elektroniskt, ge gärna patienten ett kvitto på att den gått iväg och tala om för honom att ringa sjukhuset om någon vecka eller två om dom inte hört nåt.

På så sätt behöver du inte ta hand om den här remissen efter sista patienten när du helst skulle gå hem, och långt efter att du glömt dom flesta detaljerna. Om du sen dikterar den och sen får tillbaka för signatur, så har det tagit ett par dagar, eller t.o.m. någon vecka innan den skickas. Under tiden väntar patienten, betalar försäkringskassan sjukpenning och börjar du få påminnelser och gnäll från alla håll och kanter som bara sänker din “glädje” över att jobba i vården och kostar ännu mera tid.

Och hur tafflig du än är medan du skriver remissen och patienten tittar på, och hur lång tid det än tar, är det mycket mindre tid än den sammanlagda tid du annars kommer att spendera på att läsa journalen igen, diktera, signera, svara på frågor och gnäll, m.m.

Som sagt, del II kommer nästa onsdag. Stay tuned.

Google är ett bra verktyg, men om man använder det i den dagliga allmänläkarpraktiken blir resultatet rätt så tramsigt. Sök på rosacea eller impetigo och upp poppar alla sorts tillförlitliga och otillförlitliga sidor, mest den senare varianten. Det blir en sjö av länkar som inte är värt besväret att vada igenom.

Continue reading Hyrläkarmaskinen →