En mycket läsvärd rapportering om ett till synes extremt osannolikt misstag, men som faktiskt blir mer sannolikt desto mer kontrollsystem vi kopplar in.
Behovet av en sorts “root cause analysis” av fel som uppstår i vården är stort och då i synnerhet i kombination med IT system. Så vitt jag vet finns inget sådant i Sverige.