I en ny publikation diskuterar Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) ett antal vårdskador och drar slutsatser om orsakerna. Det positiva i rapporten är att man anar var problemen ligger. Det negativa är att man i slutänden drar fel slutsatser. What else is new…

I rapporten tas ett antal fall som exempel. Låt mig gå igenom ett par.

Ett exempel med försumlig provsvarshantering gäller en patient i Kronoberg med överarmsfraktur. Armen röntgas och eftersom bilderna väcker en del frågor, sänds de till tumörortopeder på universitetssjukhuset i Lund (SUS). Läkare på de båda sjukhusen har också telefonkontakt senare under dagen och även dagen därpå. Samma dag tas även blodprover i Växjö och man finner en nytillkommen M- komponent (markör för myelom som kan försvaga skelettet). Informationen faxas till ortopeden i Lund, men uppmärksammas inte där. I remissvaret från Lund kommenteras inte fyndet. Patienten undersöks på SUS och går sedan på fraktur- uppföljning under hela hösten och först fyra månader senare hittar ortopederna i Lund det faxade svaret från blodprovstagningen i Växjö. Behandling mot mannens nyupptäckta blodcancer inleds då omedelbart.

Är problemet här verkligen att Växsjö inte informerade om M-komponenten? Eller att SUS inte själva tänkte på att kontrollera M-komponenten? Vad hade hänt om ingen hade kontrollerat den? Skulle det då varit ok att missa tumören? Problemet här är inte kommunikationen, men att man på SUS inte gjorde de kontroller man borde ha gjort i det givna fallet. Man följde inte en korrekt plan för utredning av fallet. Eller också var planen defekt. Det är avsaknaden av plan som är problemet, inte kommunikationen. I den planen skulle ha stått: “Verifiera avsaknad av M-komponent” och sen spelar det ingen roll om det gjorts i Växsjö, Stockholm, baksidan av månen, eller inte alls. Det är verifikationen vi behöver, inte kommunikationen.

Nästa fall:

Det fungerar inte alltid så. En pojke kommer till akutmottagningen efter en fallolycka. Akutläkaren konsulterar barnläkare som undersöker pojken och konstaterar neurologiska bortfall. Hon ordinerar akut skiktröntgen av skallen och remiss skickas. Därefter konsulterar akutläkaren även kirurgjour och det beslutas via telefon att avstå från skiktröntgen och istället göra MR-undersökning. Denna kan dock inte utföras förrän tre dagar senare. Trots lång erfarenhet var kirurgläkarna inte medvetna om att dessa undersökningar inte genomförs helgtid på sjukhuset. Barnläkaren erhöll ingen information om att hennes ordination hade ändrats. Pojken drabbades av infarkt i lillhjärnan med bestående men.

Här skyller man på att barnläkaren inte blev informerad om att skiktröntgen inte utfördes. Senare i texten skyller man också på att läkare inte blev informerade om patientens försämrade tillstånd. Men det är inte problemet. Problemet är att läkarna i båda fallen inte verifierade att skiktröntgen blev utförd, respektive att patienten inte försämrades. Det fanns uppenbarligen ingen procedur som fångade upp missar. Alla processer förutsattes fungera felfritt, alla uppdrag förutsattes utföras omedelbart och felfritt, samt all kommunikation förutsattes komma fram felfritt. Tala om optimism.

I ett tillförlitligt system verifieras kommunikationer. Har du gett ett uppdrag så är en minst lika viktig komponent att verifiera att uppdraget togs emot och även utfördes. Det är helt meningslöst att fyra av kommandon om man inte också kontrollerar effekten. Vad barnläkaren i det här fallet borde ha följt är ett schema, en checklista, som inte bara säger “skiktröntgen”, men även säger “…och? vad är resultatet? Du har nu haft 3 timmar på dig att få svar…”.

Inget av allt detta hade skett om alla inblandade hade gjort vad de skulle göra för att självständigt verifiera alla diagnostiska och terapeutiska steg. Varje undersökning som tappats bort skulle då ha gjorts igen, helt enkelt. Varje observation skulle ha verifierats på ett på förhand definierat sätt.

Sen har vi ett riktig problem i Svensk sjukvård med frånvaro av “acknowledgements”. Se bara den här snutten ur rapporten:

På hemmakliniken kan läkarna ha tolkat ”tystnaden” från SUS som att man utifrån sin expertkompetens på universitetssjukhuset tagit ställning till att provsvaret inte var något som borde föranleda ytterligare åtgärder, utan läget var under kontroll. Vid överföring av information kring viktiga diagnostiska fynd, kan det vara lämpligt med system som kräver att mottagaren på ett eller annat sätt bekräftar att man tagit del av informationen.

Vi (inte jag, men alldeles för många andra) säger till patienter att om “alla resultat är bra hör du inte ifrån oss”, vilket är f*ckin’ nuts! Vi lämnar patienten i ett tillstånd av icke verifierbar okunskap. Patienten kan inte se skillnaden mellan goda nyheter eller borttappade nyheter. Här i rapporten verkar man halvt om halvt acceptera att en liknande galenskap är inte både vanlig men nästan acceptabel mellan sjukvårdsaktörer också. “…kan det vara lämpligt…” my ass. Det är ju helt kriminellt att inte förplikta ett system som kräver kommunikation av alla resultat, bekräftelse av mottagande, samt uppföljning i frånvaro av bekräftelse. Som det är nu är det som att använda UDP för att fyra av kärnvapen.

Slutsatsen av de här fallen är övertydlig för mig:

• Patienter blev felbehandlade eftersom läkarna inte följde kända och vedertagna listor på nödvändig diagnostik och därmed överlämnade till slumpen om dessa utfördes eller inte. Det blev “inte”.
• Kommunikationen i vården är totalt patologisk. Den använder kommunikationer utan verifikation på mottagande och utan “timeouts”, dvs alarm och upprepande av kommunikationer vid uteblivet kvitto på mottagande.
• Rapporten är alldeles för mjäkig och kommer inte fram till någon analys av underliggande orsaker, bara till att klistra på skuld på enskilda individer. Det här kommer alltså att upprepas igen. Igen och igen. Riktigt dålig orsaksanalys, alltså.